Пол, гендер и гендерная идентичность — переоценка доказательств
Перевод статьи https://www.cambridge.org/core/journals/bjpsych-bulletin/article/sex-gender-and-gender-identity-a-reevaluation-of-the-evidence/76A3DC54F3BD91E8D631B93397698B1A/core-reader автор_ки: Lucy Griffin, Katie Clyde, Richard Byng, Susan Bewley (все они из Великобритании, так что статья посвящена в основном британским реалиям).
Для телеграм-канала Мысли под винишко @feminainvino
(при распространении статьи ссылка на канал обязательна!)
Предисловие
За последнее десятилетие наблюдается резкий скачок гендерного разнообразия, в том числе среди детей и молодежи. Это явление сопровождается ростом направлений в гендерные клиники к соответствующим специалистам. В статье рассматривается терминология, развивающаяся вокруг аспектов здоровья трансгендеров, а также исследуется роль психиатрии в реалиях текущего времени, когда трансгендерность более не квалифицируется как ментальное заболевание.
Критически рассмотрен концепт конверсионной терапии в отношении альтернативных гендерных идентичностей, в том числе в связи с исторической связью конверсионной терапии с гомосексуальностью и лесбийством.
Автор_ки также принимают во внимание сложности, с которым сталкиваются врачи из-за необходимости работать с тем, что более не является ментальным расстройством, но для чего все-таки часто используется медицинское вмешательство, а сопутствующие психические заболевания являются обычным явлением.
В 2018 году Королевский колледж психиатров (Лондон, Англия) выпустил официальное заявление для улучшения качества услуг для трансгендерных и гендерно-отличных людей, касающихся конверсионной терапии (далее по тексту — КТ). В статье мы переоцениваем феномен гендерной идентичности, противопоставляем методы “лечения” гомосексуальности и гендерной неконформности (далее по тексту — ГНК), анализируем связь между гендерной дисфорией и ментальными заболеваниями, в частности, с особым вниманием в отношении более молодой группы трансгендерных пациентов, а также задаемся вопросами — как психиатры могут помогать пациентам с гендерными проблемами, соблюдая главный принцип — “не навреди”.
Гомосексуальность/лесбийство и конверсионная терапия
В 1865 году гомосексуальность в Великобритании была незаконной, до Акта о половых преступлениях (1967 г.) который декриминализовал мужские гомосексуальным связи. До этого времени гомосексуальность была постыдным и стигматизированным явлением и считалась ментальным расстройством. Психиатрия была инструментом “лечения” гомосексуальности — такая практика продолжилась и после законодательных изменений.
Попытки “излечить” влечение к собственному полу включали в себя психотерапию, гормональное лечение и различные меры поведенческой (бихевиоральной) терапии. Сейчас, такое воздействие называется “конверсионной” или “репаративной” терапией. Большим провалом такой методики “лечения” стал Алан Тьюринг. Его обвинили в совершении “грубой непристойности” в 1951 году, и предписали прием эстрогена, что привело к импотенции и стало причиной гинекомастии (рост молочных желез у мужчин, прим. пер.). Он совершил само&бийство в 1954 году.
С ростом доказательств неэффективности и развитием социальной толерантности, КТ стала терять свою популярность. В 1992 году гомосексуальность исключили из списка заболеваний МКБ-10 Всемирной организации здравоохранения. В 2014 году Королевский колледж психиатров выпустил официальное заявление против КТ и поддержал её полный запрет. Влечение к собственному полу было признано нормой, приемлемым вариантом человеческой сексуальности.
После утверждения Закона о равных правах и недопущении дискриминации (2010 г.) лесбиянки и геи в Великобритании наконец обрели равные с гетеросексуалами права в области здравоохранения, занятости, браков и воспитания детей. Но несмотря на равный статус и возросшую видимость, во многих восточных странах все еще остаются общества и культуры, в которых однополые сексуальные практики являются табу или криминалом, и где людей все еще подвергают “лечению”.
За пределами сексуальной ориентации
В последние годы возрастает количество связей между сообществами геев и лесбиянок и теми, кто представляет собой отличающиеся гендерные идентичности. Стоунволл (ЛГБТ-организация, оказались замешаны в скандале против бывшей сотрудницы Элисон Бейли, которую уволили за “трансфобию”, писала об этом случае на канале, по хэштегу #фемперевод, прим. пер.). описывает: “любая персона, чье выражение гендера не относится к конвенциальным идеям мужчины или женщины попадает под зонтичный термин “транс”.
Определения этого термина явно эволюционировали со времен “расстройств гендерной идентичности” в МКБ-10 1992 года, и с которыми наверняка знакомы психиатры. Транссексуализм в широком смысле понимался как “желание жить и быть принятым в качестве члена другого пола, сопровождающийся дискомфортом собственного биологического пола”. Основные механизмы явления были изучены недостаточно, хотя наблюдались сходства с дисморфофобией (психическое расстройство в виде тягостного переживания физической неполноценности, прим. пер.) и синдромом нарушения целостности восприятия собственного тела (другое название — расстройство личности инвалида-ампутанта — это психическое расстройство в результате которого в целом здоровые личности чувствуют привязанность к инвалидам из-за наличия у тех ампутаций, прим. пер.). Такие люди могут предпринимать попытки социального и медицинского вмешательства чтобы восприниматься как противоположный пол. Исторически, для работы с этой группой пациентов врачам была необходима постановка диагноза “гендерная дисфория”.
Однако, трансгендеры стали гораздо более обширной категорией. Новая терминология отражала концептуальное изменение определения как персональной идентичности, а не клинического расстройства. Критически важно отметить, что гендерная дисфория больше не является неотъемлемой частью трансгендерности. Всемирная организация здравоохранения изменила название с “расстройство гендерной идентичности” на “гендерное несоответствие” и переквалифицировало его как “состояние, скорее относящееся к сексуальном здоровью чем к психическим и поведенческим расстройствам” — довольно противоречивое определение, отражающее скорее политический, чем научный процесс принятия решений.
Вместе с тем, из Диагностического и статистического справочника по психическим расстройствам (ДСМ-5) убрали термин “расстройство гендерной идентичности” и заменили его на “гендерную дисфорию”. В соответствии с ДСМ-5, возможно соответствовать критериям для постановки диагноза “гендерная дисфория” не испытывая дисморфофобию в отношении первичных и вторичных половых признаков. Также, Американская ассоциация психиатров подчеркивает, что “не все трансгендерные люди страдают от гендерной дисфории”.
Ниже приводятся положения из МКБ-11 2018 года.
“Гендерное несоответствие в детстве характеризуется признаками несоответствия между гендером, который персона испытывает и/или воспроизводит, и предписанным полом у детей пре-пубертантного возраста. Оно включает в себя сильное желание принадлежать к другому гендеру, не соответствующему предписанному полу, сильное неприятие к некоторым частям его/её половой анатомии или вторичным половых признакам, и/или сильное желание чтобы первичные и/или вторичные половые признаки соответствовали желаемому гендеру; а также воображаемые и фантазийные игры, игрушки, игры, активности и товарищи по играм, которые более типичны для желаемого гендера, чем для предписанного пола”.
Такое определение нецелесообразно при определении того, как человек испытывает гендер или противоположный пол. Без дальнейших объяснений “игрушек, игр и активностей, которые типичны для каждого пола” — решение, по сути, отдается на усмотрение родителей, учителей и докторов. Можно сделать вывод, что гендерно-соответствующее поведение имеет некую объективную сущность, невыполнение условий которой указывает на “транс”-идентичность. Дети, которые не соответствуют социальным нормам и ожиданиям, развивают неприятие к своим половым характеристикам — олицетворению их гендерного диссонанса.
Нет единого мнения относительно сути этого состояния. Вопросы остаются и среди психиатров, в части того, является ли гендерная дисфория вариантом нормы гендерного самовыражения, социальным конструктом, медицинским заболеванием или ментальным расстройством? Если это вариант нормы, то становится сложно определить и оправдать необходимость медицинского вмешательства.
Конверсионная терапия и её отношение к гендеру
Королевский колледж психиатров (Великобритания) в своем заявлении раскрывает позицию относительно “лечения трансгендерных людей, которое направлено на подавление или изменение их гендерной идентичности, то есть принуждение их идентифицироваться исключительно с полом, предписанным при рождении”. Конверсионная терапия описывается как “любой подход, направленные на убеждение транс-людей принять предписанный при рождении пол”. Определение включает себя и “препятствия медицинскому переходу”. К сожалению, определение не раскрывает понятие “подход”, кроме намеков на психологическую и бехивеоральную терапию. Соответственно, КТ для трансгендеров, видимо, приравнивается к КТ для гомосексуальных людей. При этом нет достаточных доказательств того, что такое происходит в Великобритании. Исторически сложилось, что диагноз “гендерная дисфория” должен был быть поставлен ПЕРЕД медицинским вмешательством, это часть стандартной процедуры, которая сейчас критикуется как “барьер” а не стандартная медицинская практика для обеспечения безопасности пациентов, каковой она и является (в словаре multitran это слово “gatekeeper” которое дословно переводится как “сдерживающий врата” среди всего прочего переводится как: сущ.табу., собир., лгбт.(pl) врачи, за которыми закреплена власть решать за транссексуала, можно ли ему делать операцию по изменению пола; то есть то, что по сути является этим самым “отсеивателем” пациентов перед медицинским вмешательством, уже используется в негативном ключе в сленговых выражениях…, прим.пер.).
Сейчас, самоопределение “транс”, судя по всему, является достаточным индикатором для пациентов, ожидающих, что доктора обеспечат для них комплекс медицинского лечения — и никаких признаков дисфории не требуется.
Заявление Колледжа можно также понимать как предложение рассматривать полный медицинский переход в качестве главной цели для гендерно-отличных пациентов, в большей степени, чем рассматривая диапазон различных целей, которые могут включать в себя ограниченное медицинское вмешательство или примирение со своим телом. Относительно КТ среди детей, заявление Колледжа не предполагает отказ от неё - данные свидетельствуют, что большинство детей, в отношении которых ничего не предпринималось, гармонизируют свою гендерную идентичность и биологический пол — ощущения 60–80% детей с формальным диагнозом “гендерная дисфория” проходят в подростковом возрасте.
Определения пола, гендера и гендерной идентичности
Гендерные теоретики предполагают, что у всех людей должна быть гендерная идентичность. Для тех людей, чья гендерная идентичность совпадает с биологическим полом используется слово “цисгендерный” и соответствующая терминология с приставкой “цис”. Те, чья идентичность полностью соответствует противоположному полу, описываются как “трансгендерные” с приставкой “транс”. Вместе с тем, существуют и иные идентичности для тех, чье внутреннее ощущение располагается где-то между, или снаружи соответствия бинарной (М и Ж, прим пер.) гендерной идентичности. Флюидность (что-то вроде “текучесть”, изменчивость, прим. пер.) или колебания гендерной идентичности также распознаются в категориях “небинарность”, “гендерно-флюидный”, “гендер-квир”, “пангендер” и “гендерфак” (genderfuck, перевода не нашла, что-то вроде “нах&й гендер, так описывают себя “вне”-гендеры, прим. пер). — все эти идентичности записаны врачами Службы развития гендерной идентичности Великобритании (СРГИ) для детей и подростков младше 18 лет. Социальная сеть Tumblr в настоящее время описывает более 100 различных гендеров. Без устойчивой идентификацией с “мужчиной” и “женщиной” агендерность сама по себе становится гендерной идентичностью.
Некоторые полагают, что гендерная идентичность постоянна и абсолютна, некоторые нейробиологи утверждают, что она развивается у плода в утробе матери, во время развития мозга во втором триместре беременности. Вместе с тем, в настоящее время отсутствуют какие-либо убедительные доказательства, подтверждающие фундаментальные отличия между мозгом мужчин и женщин. Если чье-то “внутреннее ощущение себя мужчиной или женщиной” больше не относится к определению “мужчины” или “женщины” как биологического пола, тогда определение гендерной идентичности рискует стать цикличным (то есть определяется через себя самого, прим. пер.)
В настоящее время ведутся споры, если гендерная идентичность перестает быть связанной и с биологическим полом и с гендерной социализацией, она развивает неосязаемое, “душеподобное” качество, или сущность. Как чисто субъективное переживание оно может быть всепоглощающим и мощным, но в то же время — непроверяемым и не поддающемся доказательствам. Если эта идентичность считается центральным, определяющим человека представлением о себе, то тогда сомнения в самом существовании гендерной идентичности приравнивается к сомнению в отношении всего чувства бытия этого человека, и, следовательно, рискует быть сочтенным угрозой праву на существование или даже угрозой убийства (вспоминается “терф стирают наше существование” прим. пер.). Мисгендеринг или использование в отношении трансгендера имени, данного при рождении, рассматриваются сторонниками гендерной теории как разрушительные, унижающие и бесчеловечные. Это может стать объяснением того, почему преобладающий дискурс в этом вопросе стал таким чувствительным, и, временами, провокационным.
Тем не менее, представления о гендерной идентичности по-прежнему оспариваются и поднимают этические вопросы для людей, занимающихся физическими и ментальными расстройствами. Большинство психиатров не поддерживают концепцию картезианского дуализма, согласно которому разум — это нечто заключенное внутри тела, “призрак в машине”. Как доктора должны относиться к телу? Мы рождаемся и умираем как тела, мы и есть наши тела. Как кто-либо может быть рожден не в том теле? Многие пациенты приходят к докторам с проблемой “не того” тела — это могут быть травмированные, раненые, больные или нелюбимые тела. Как докторам реагировать, когда кто-то говорит им, что несмотря на то, что они находятся в теле мужчины, они во всех других смыслах — женщины? Мы должны относиться ко всем пациентам с сочувствием, но также принимать безопасные медицинские решения, когда очевидная материальная реальность расходится с субъективностью пациента.
Дети и подростки
СРГИ Великобритании — единственная в стране специализированная служба для детей и подростков, располагается в центре Тавистока, в Лондоне (“знаменитая” клиника, проигравшая Кире Белл, прим. пер.) отметила 25-ти кратный рост обращений с 2009 года, в основном среди биологических девочек, которые сейчас составляют большинство среди пациентов.
И хотя гендерная дисфория больше не попадает под ментальные расстройства в соответствии с МКБ-11, существует достаточный объем доказательств роста ментальных расстройств среди взрослых, которое обычно объясняется реакцией общества на гендерную неконформность или так называемый “стресс меньшинства”. Ученая Annelou L.C. de Vries и др. измерили сопутствующие психические патологии среди направленных в гендерную клинику для детей и подростков в Нидерландах и выявили повышенный уровень депрессии, тревожности и с&ицидальных мыслей в группе. В результате недавних исследований выявляется потенциально тревожная картина в отношении причин и последствий среди этой молодой, преимущественно женской, растущей группы.
Ученая Riittakerttu Kaltiala-Heino и др. проанализировали направления в клинику гендерной идентичности для подростков Финляндии за двухлетний период и обнаружили высокий уровень проблем с ментальным здоровьем, социальной изоляции и травли. Большинство случаев травли предшествовали возникновению гендерной дисфории и не были связаны с гендерным несоответствием (т.е. детей дразнили не из-за их “нестандартной“ гендерной идентичности прим. пер.)
Аналогично в Великобритании группа ученых во главе с Vicky Holt обнаружили, что такие же проблемы были распространены среди детей и подростков, направленных в СРГИ в Лондоне. Влечение к своему полу было особенно выражено среди биологических девочек, только 8,5 % из направленных в клинику описывали, что их в основном привлекают мальчики. Это поднимает важные вопросы о текущем социальном принятии молодых лесбиянок, даже среди ЛГБТ+ культуры. Возможно, что по крайней мере некоторые гендерно-неконформные девочки начинают считать идентификацию с мальчиками или “транс-маскулинными небинарными персонами”, более принимаемой и комфортной для объяснения влечения к представительницам своего пола, как часть интернализированной (внутренней) лесбофобии. Расстройства аутистического спектра также остаются чрезмерно представленными среди направленных в клинику детей и подростков.
Позиция Колледжа указывает на повышенный уровень ментальных заболеваний среди трансгендерных людей, но, судя по всему, связывает это явление, в первую очередь с враждебными общественными реакциями на тех, кто не подходит под гендерные нормы (или стереотипы, ассоциированные с полом). Не проводится более глубокий анализ ментальных расстройств и альтернативных гендерных идентичностей, не исследуются общие причинные факторы. Это вызывает беспокойство, поскольку попытки исследовать, сформировать и лечить сопутствующие ментальные расстройства, в том числе связанные с детскими травмами, могут считаться равносильными конверсионной терапии.
И хотя ментальные расстройства чрезмерно представлены в транс-сообществе, важно отметить что гендерная неконформность сама по себе не является заболеванием или расстройством. Т.к. существуют доказательства того, что многие психические расстройства сохраняются, несмотря на позитивные заявления и медицинский переход, вызывает недоумение почему сам переход стал рассматриваться как ключевая цель, вместо других результатов, таких как улучшение качества жизни и снижение клинических проявлений расстройства.
Когда явления, связанные с гендерной идентичностью и доказательная база сомнительны, профессиональному сообществу разумнее признать эти неопределенности. Поддерживающий, исследовательский подход к пациенту с гендерными вопросами, не должен рассматриваться как конверсионная терапия.
Су&цид, селфхарм и текущие противоречия
Группы поддержки для трансгендеров подчеркивают высокий риск само&бийств. После учета сопутствующих ментальных расстройств, исследования показывают высокий риск су&цидального поведения и селфхарма среди трансгендеров, хотя убедительная причинно-следственная связь не продемонстрирована. Руководствуясь принципом “лучше живая дочь, чем мертвый сын” родители, учителя и доктора склоняются к беспрекословному подтверждению альтернативного гендера, из страха предполагаемых последствий. Существует опасность использования некачественных данных для подтверждения гендерной идентичности, без убедительных доказательств, которые обычно необходимы для определения мер оказания помощи. Одно шведское лонгитюдное исследование (научный метод, применяемый в социологии и психологии, в котором изучается одна и та же группа объектов (в психологии — людей) в течение времени, за которое эти объекты успевают существенным образом поменять какие-либо свои значимые признаки, прим. пер.) показало сохраняющиеся высокие уровни психических заболеваний, су&цидальных действий и совершенных су&цидов через много лет после медицинского перехода. Эти результаты не обнадеживают и могут свидетельствовать, что более сложные внутрипсихические конфликты сохраняются, даже при жизни в “другом поле”.
Установленные факторы риска селфхарма и су&цидального поведения, представляются связанными с возрастом (более молодые транс-пациенты подвержены бОльшему риску) и включают соответствующие проблемы ментального здоровья, в частности депрессия и случаи сексуального насилия в анамнезе.
Таким образом, все новые пациенты любого возраста требуют тщательной оценки с использованием биопсихосоциальной модели: должны быть представлены наилучшие варианты вмешательства, основанные на фактических данных. Если после этого человек отказывается от лечения, это не должно быть рассмотрено как конверсионная терапия. Этот термин, вероятно, следует использовать для случаев насильственного лечения.
Наилучшие психиатрические практики не допускают чрезмерного упрощения причин и лечения су&цидального поведения и селфхарма. Предварительные данные небольшого исследования “до и после” использования блокаторов полового созревания в центре Тавистока выявили, что у рассматриваемой группы детей проблемы с изображением тела уменьшаются после года медикаментозного подавления полового созревания. Однако, позитивные эффекты нивелируются ростом селфхарма и су&цидальных мыслей. Удивительно, но это неопубликованное исследование было признано успешным, так что назначение блокаторов полового созревание было представлено как стандартная практика и введено в список предоставляемых услуг. Не развивались никакие альтернативные психологические подходы к лечению, не было проведено никакого рандомизированного контролируемого исследования.
Доказательства предполагают, что почти 100% детей, получающих блокаторы полового созревания, впоследствии начинают гормональную терапию (тестостерон и эстроген, прим. пер.). Это требует дальнейшего исследования чтобы установить, связаны ли настолько высокие цифры с надежным, эффективным отбором и контролем при проведении изначальной терапии, или же, что менее приятно, с самим медикаментозным предотвращением физического и полового созревания как первый шаг в череде вмешательств, закрепляющим гендерную дисфорию. СРГИ остается под пристальным вниманием относительно критики исследований. Хотя в ранних двухтысячных Службу критиковали за излишнюю консервативность и непредоставление блокаторов, похоже, что в ответ на внешнее давление, эта политика резко изменилась, но без публикации надежных данных, подтверждающих, что такое вмешательство эффективно и безопасно.
Известно, что блокаторы полового созревания затрагивают развитие костей, и, возможно, мозга. Они несут риск развития остеопороза, а также считаются связанными с уменьшением возможного уровня интеллекта. Эти препараты описываются как “средство чтобы выиграть время” для подростков, чтобы они смогли определиться продолжать им переход или нет. Долгосрочные эффекты препаратов неизвестны, но бесплодие представляется неизбежным в случае, когда гормональная терапия начинается вскоре после терапией блокаторами. Отсутствие полового созревания также связано с недостатком сексуальной функции во взрослом возрасте, хотя маловероятно что ребенок в пре-пубертатном возрасте может в достаточной степени понять побочные эффекты, когда соглашается на подобную терапию.
Те, кто желают совершить переход — уязвимые люди, которые страдают от высокого уровня су&цида, ментальных расстройств и сопутствующих сложностей. Медицинский и хирургический переход предназначается для облегчения этих симптомов. Действительно, после перехода наблюдается облегчение симптомов на начальных этапов, однако никаких контролируемых испытаний не существует. Долгосрочные последствия медицинского и хирургического перехода в контексте смертности и качества жизни — неизвестны. Не существует никаких долгосрочных сравнительных исследований, которые убедительно продемонстрировали бы превосходство гормональной терапии и хирургического вмешательства над биопсихосоциальным подходом, с доказательными методами терапии для уменьшения психологических проблем, телесной дисфории и сопутствующих ментальных расстройств (биопсихосоциальная модель представляет собой широкий подход, который определяет результат возникновения болезни сложным, переменным взаимодействием биологических факторов (генетических, биохимических и т. д.), психологических факторов (настроение, личность, поведение и т. д.) и социальных факторов (культурных, семейных, социально-экономических и т. д.)., http://medprofi.org/bp s прим. пер.).
Клинические последствия
В настоящее время неясно, какова роль психиатрии в оценке и лечении гендерной дисфории, когда она больше не считается диагностируемым ментальным заболеванием, и можно ли применять обычную психосоциальную оценку для подобных пациентов. Есть предположение, что пациентов следует удерживать от медицинских вмешательств, связанных с переходом, во время лечения сопутствующих психических заболеваний. Без данных долгосрочных наблюдений невозможно распознать — какие из пациентов могут в дальнейшем принять свой биологический пол и глубоко пожалеть о медицинском или хирургическом переходе. В таком случае непонятно и кто несет ответственность (в том числе юридически ) — пациент, его родители (если пациент еще ребенок), психологи, эндокринологи, хирурги, психиатры?
Психиатры понимают, что развитие человека необходимо, но не всегда комфортно. Пубертат, хоть и является нормальным физиологическим процессом, ассоциируется с особенно высоким уровнем психологического и телесного дискомфорта. Роль психиатра состоит в том, чтобы сопровождать пациента в его взрослении, и оказывать поддержку, разделяя неуверенность и принятие сложных решений. Но в текущей обстановке психиатры не могут быть уверены, что их работа с психологическими и социальными факторами в жизни пациента не будет воспринята как конверсионная терапия. Попытки примирить страдающего от дискомфорта пациента с его существующим телом, было бы хорошей практикой и в лечении других состояний, сопровождаемых искаженным восприятием тела, например нервной анорексии.
До сих пор неясно обладают ли медицинский и хирургический переход существенными преимуществами. Исследования немногочисленны, и с каждой новой группой пациентов в подростковом возрасте, лечащие врачи ступают дальше в неизвестность. Этих молодых людей нельзя сравнивать с результатами исследований взрослых, преимущественно совершающих переход из М в Ж, на которых основаны существующие эмпирические клинические рекомендации. Сейчас врачи задают все больше вопросов о том, насколько корректно использовать гендерно-подтверждающую терапию для детей и подростков, ссылаясь на низкую диагностическую достоверность и неубедительные исследования. Недавний обзор доказательств в пользу применения гормональной терапии для детей и подростков показывает, что эти лекарства “могут нанести существенный вред, в том числе смерть” а также “существующая доказательная база не поддерживает информированное принятие решений и безопасные практики”.
Среди множества онлайн-видео на котором подростки гордо демонстрируют шрамы от мастэктомии (удаление груди, прим. пер), появляются доказательства тревожного роста детранзишенов (совершающих “обратный” переход, прим. пер.). Это в основном молодые женщины, которые отреклись от своей транс-идентичности и сейчас примиряются со своим полом.
Опасения феминисток
В теории, права человека не должны настраивать дискриминируемые группы друг против друга, но на практике — возникают разногласия. Активистки за права женщин указывают на устойчивое глобальное неравенство, половую дискриминацию и насилие в отношении девочек и женщин. Они обеспокоены, что непризнание реальности биологического пола, приведет к тому, что половую дискриминацию нельзя будет обозначить, измерить и уменьшить вред от нее. Поддержание устаревших половых и гендерных стереотипов в попытке валидизировать молодых пациентов, может привести к непреднамеренному укреплению стереотипов о том, как должны себя вести мужчины и женщины. Нет абсолютно никаких причин полагать, что у женщин есть врожденная любовь к розовому цвету и каблукам, и неспособность ориентировать по картам, также как и у мужчин нет природных склонностей к голубому цвету, футболу и лидерству.
Неотъемлемой частью “гендерной идентичности” является то, что уже существует конкретный, субъективный опыт того, чтобы быть женщиной или мужчиной. Однако не может быть существенной внутренней эмпирической разницы между людьми мужского и женского пола, если мы не дадим четкое определение различиям. Невозможно знать какого это — быть кем-то, помимо себя самого. Медицина находится под угрозой стать тем, что укрепляет социальные нормы и закрепляет концепцию, которую невозможно определить в рамках материальной, биологической реальности. В настоящее время многие стратегии развития в области здравоохранения, социального обеспечения, образования и права адаптируются таким образом, чтобы гендер был более приоритетным, чем пол.
Заключение
Язык, который путает или объединяет пол и гендерную идентичность, кажется инклюзивным, но может непреднамеренно привести к непониманию сложности и отсутствию надлежащего реагирования на эмоциональную и материальную реальность пациентов. Медицинские работники должны проявлять сострадание, принимать различия и бороться за права дискриминируемых и маргинализированных людей.
Однако, рассматривая трансгендерность как стабильную, сформированную сущность, а не как состояние психики с множеством влияющих на нее факторов, не позволяет врачам и пациентам исследовать значимость проявлений дискомфорта у пациентов.
Гендерная-некомформность, или желание вообще не принадлежать к какому-либо гендеру, не только НЕ является индикатором ментального расстройства — это, во многих случаях, полностью рациональный ответ на существующие капиталистические установки жестких гендерных ролей и норм.
Однако, когда медицинское вмешательство проводится в отношении физически здорового тела, или от докторов ожидается отрицание концепта биологического пола и тела, ситуация становится менее понятной. Представления о том, что такое “конверсионная терапия” для тех, кто считает себя трансгендером, основано также на бинарной системе — “цисгендер” и “трансгендер” — установленных, закрытых, несовпадающих, биологически закрепленных категориях, а не на более правдоподобных гипотезах о том, что гендерная идентичность обладает гибкостью и зависит от культуры, личности, личных предпочтений и социальной среды.
Продвижение телесных модификаций и гормональной терапии среди трансгендерных пациентов — повод для беспокойства. Новые правила, разработанные по образцу руководства NHS England для взрослых старше 17 лет предусматривают самостоятельное обращение к “гендерным специалистам”, исключают необходимость психологической оценки и терапии в качестве стандартных практик, и рекомендуют прием гормонов после двух посещений. Это приведет к росту гормональных и хирургических вмешательств среди молодых пациентов, которые упустят свое пубертатное развитие и необходимое лечение ментальных расстройств в погоне за вмешательствами, которые могут им навредить, и о которых впоследствии они могут пожалеть.
В стремительно растущих и политизированных обсуждениях, психиатры Великобритании обращаются к Королевскому колледжу психиатров за необходимыми ориентирами. Те, кто представляет и интерпретирует скудные доказательства из опубликованных исследований, должны быть независимыми и беспристрастными, используя наилучшие доступные методы, а не идеологические постулаты. Некорректно сравнивать открытую, непредвзятую работу с молодыми пациентами, на пути к их пониманию себя, с конверсионной терапией. Позиция эмпатичной, нейтральной “середины”, которая может включать или не включать медицинский переход, не должна приравниваться к конверсионной терапии. Психиатры должны иметь возможность свободно исследовать значение идентичности с их пациентами, лечить сопутствующие ментальные расстройства и при необходимости проводить терапию с учетом травм пациента. Требования Генерального медицинского совета по наилучшим медицинским практикам, требует от лечащих врачей сострадания, участия в принятии решений, защиты будущего молодых людей. Контраргументом к необходимости перехода является то, что сам по себе медицинский переход может быть еще одной формой конверсионной терапии, создавая целую группу пациентов, пожизненно зависящих от медицинских услуг, и превращая, по крайней мере некоторую часть молодых геев и лесбиянок, в некое подобие гетеросексуалов противоположного пола.
Психиатрия в данном случае ходит по лезвию ножа, лавируя между риском обвинений в трансфобии, или, как альтернатива — молчания во время этого неконтролируемого эксперимента. И, конечно, всегда требуются уважительные дискуссии, тщательные исследования и оценка результатов.
Об автор_ках
Люси Гриффин, бакалавриня медицины и хирургии, участница Королевского колледжа Психиатров, психиатриня-консультантка в больнице Priory Hospital в Бристоле, Великобритания.
Кэти Клайд, бакалавриня медицины и хирургии, участница Королевского колледжа Психиатров, обладательница диплома по общей медицине, психиатриня-консультантка в Southern Health NHS Foundation Trust, Хэмпшир, Великобритания.
Ричард Бинг, бакалавр медицинских наук, участник Королевского колледжа Психиатров, магистр в области общественного здравоохранения, доктор наук, врач общей практики и профессор исследований в области первичной медико-санитарной помощи в Университете Плимута, Великобритания.
Сьюзан Бьюли, докторка медицины, участница Королевского колледжа акушеров и гинекологов, магистерка искусств, почетная профессорка акушерства и женского здоровья, Департамента здоровья женщин и детей Королевского колледжа Лондона, Великобритания.
Примечания
Пол
У людей половой диморфизм — есть только две жизнеспособные гаметы и два пола, первичные и вторичные половые характеристики определяют, какую роль человек играет в воспроизводстве. Пол определяется при зачатии и становится известным при рождении, или еще в утробе матери. Существование редких и описанных “нарушений (различий) половой дифференциации” (имеются в виду интерсекс-вариации, прим. пер.) не отменяет того факта, что пол является бинарным. Термин “пол, предписанный при рождении” предполагает возможное произвольное определение пола медицинским работником, а не наблюдаемый результат полового размножения.
Гендер
Гендер описывает социальную систему, которая меняется в зависимости от места и времени и включает формирование набора поведенческих моделей, которые считаются приемлемыми для определенного пола. Гендер действует на подсознательном уровне через строгие социальные нормы, которые также осуществляются жестким контролем, а иногда — насилием. Таким образом, гендер может быть угнетающим и потенциально болезненным для всех людей обоих полов в патриархальных обществах, которые являются доминирующей формой социальной структуры в большинстве обществ мира (хоть и не во всех). Феминистская теория утверждает, что гендер это иерархия, в которой мужчины занимают высшую позицию, а женщины — низшую. Пока существует эта иерархия, все женщины в той или иной степени страдают, вне зависимости от того соответствуют ли они стереотипам своего пола.
Гендерная идентичность
Если пол относится к биологии, а гендер — к социализации и социальным ролям, то гендерная идентичность может быть рассмотрена как психологический аспект. Американская Ассоциация психологов определяет гендерную идентичность как “внутреннее ощущение себя мужчиной или женщиной”. Таким образом, гендерная идентичность отличается от биологического пола и гендерной социализации.
